发布日期：2024-09-10 17:08 点击次数：112
以下内容为《Warren Jackmans Art of War A Snipers Approach to Catheter Ablation (Sunny S. Po)》部分学习札记情欲印象qvod
先天性腹黑病手术改良或房颤消融后发生的房性心动过速（AT）可能是最难定位和消融的心律失常。在这两种情况下，局灶性或折返性AT齐荫藏在等闲的心房瘢痕内。对于房颤消融术后发生的AT，最具挑战性的病例是先前进行过等闲CFAE消融术的病例，该消融术会产生多数非透壁病变，为大限度、微限度或局灶性AT创造了完整的基质。迷漫性低电压区是由房颤晚期的心房纤维化或先前消融产生的疤痕引起的，敌手术者来说是一个浩大的挑战。更厄运的是，这些低电压区域的局部电描记图通常具有多个重量；注视这些低电压区域的时序可能是额外具有挑战性的。
一般来说，AT可分为三种主要情势：大折返性AT、微折返性AT（正常折复返路直径<2cm）和局灶性AT（图10.1）。后两种情势的AT可能在剖解电测系统上显现出离心欣忭模式；分袂这两种情势的AT可能额外穷苦，这取决于标测的密度和对拖带的反应。只怕，若是多电极标测导管正值位于赫然离心激活的中心，则不错将局灶性AT与微折返性AT分袂开来，但这是荒废的。对于间距精致的64个电极，Rhythmia标测系统可能是分袂局灶性AT和微折返性AT的最好用具，但它可能仍然需要再行注视和拖带来分袂两种情势的AT。
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三尖瓣腔峡部消融（CTI）
CTI的消融被觉得是一种“面包和黄油”类型的消融。但是，穷苦的CTI消融并不荒废，正常是因为厚的梳状肌、隆起的欧式脊或CTI中的小袋。90年代末，当CARTO标测系统仍处于起步阶段时，中川浩史博士提议了一个思法，即使用电压幅度与CTI中梳状肌的厚度连络。该权术旨在通过拖带考据CTI依赖性AFL的会诊后，在心房扑动（AFL）技能或CS起搏技能创建CTI的电压图。把柄CTI中的电压，抵消融线进行了定制，以幸免Nakagawa和Jackman博士假设代表厚梳状肌的高电压区域（>3.5 mV）（图10.2）。在夙昔20年中，OU-EP小组赓续使用这种电压映射计谋来携带消融。复发率很低。为数未几的失败病例齐有屡次消融，在CTI中形成了一层厚厚的心内膜疤痕。消融病变根底无法穿透到实足深的深度来摈弃CTI中存活的心外膜心肌。
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消融前CTI电压标测的迫切性在于识别具有高电压、囊袋或高欧式脊的部位，并确保消融导管大概战争到沿假想消融线的统共点。虽然，心内超声不错看到高高的欧式嵴或囊袋，但不够智谋，无法揣测梳状肌的厚度。有很多患者在屡次AFL消融失败后转诊至OU-EP组。沿着消融线识别先前消融中从未战争过的区域并不荒废（图10.3）。正常，它们位于三尖瓣环上、CTI袋中或隆起的欧式脊前。后者需要额外精致的消融导管弧线能力到达那边的心肌。非透壁病变正常位于高电压区域。了解较高电压的位置也有助于挪动消融功率/力/时刻，以达成透壁坏死。
在OU-EP实验室中，跨CTI线的传导时刻从未被用作详情是否达成传导坎坷的圭臬。领先，CTI的长度正常>3cm。HALO导管的记载限度仅隐敝CTI的一小部分。若是HALO导管位于三尖瓣隔壁，它很容易错过欧式脊前的一个长时弊。第二，通过非透壁消融部位的传导时刻不错长达150-200ms，导致跨CTI线的传导时刻长，并给出传导坎坷的过错印象。这种类型的时弊正常援救具有较长CL或顺时针AFL的AFL。在OU-EP实验室，AFL消融后的圭臬作念法是在近端CS起搏技能再行标测CTI；起搏部位尽可能伙同CTI线。最典型的激活模式是起搏波前在IVC周围传播，然后向瓣环传播。沿着CTI线的横向侧的时刻应该朝向瓣环逐渐较晚。任何构陷这种模式的点齐可能是一个缺口。作家倾向于不取起搏部位同侧的任何点，因此在澄澈的另一侧，CARTO上的色谱（从红色到紫色）仅代表激活时刻的30-50ms。通过这种方式，不错很容易地识别时弊。在图10.3C中，统共这个词色谱仅占激活时刻的37ms。若是取CS口隔壁的一个点，CTI线外侧的统共点齐将显现深蓝色或紫色；识别差距会愈加穷苦。起搏伙同线性病变组并标测对侧图是OU-EP实验室用于考据任何线性病变组传导坎坷的计谋。
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房颤消融术后大折返性房性心动过速
最常见的情势是二尖瓣环形AT、依赖顶部的AT和沿着肺静脉消融线通过时弊传播的AT（举例，在肺静脉隆突周围水平传播）。大折返性房性心动过速正常更容易标测，但由于心房肌厚度沿线的不可展望变化，创建捏久的线性毁伤可能是一项具有挑战性的任务。举例，LA顶在RSPV-roof延续处隔壁正常较薄，但在顶中间可能较厚。采选安全灵验的射频运勤勉率/力/时刻耐久是一个均衡行径。RA和LA的心律失常发素性似乎有很大不同。把柄OU-EP组对改良先天性腹黑病患者进行标测的陶冶，若是潜在致心律失常通谈的宽度特地3cm，则在RA中很少看到大的折返性AT。违犯，LA中更宽的通谈可能是致心律失常的。举例，当二尖瓣环和LIPV之间的距离>5cm时，可能会发生二尖瓣环AT。作家假设RA和LA之间心律失常发生的互异可能取决于腹黑自主神经系统对LA的主管更丰富。PVI对自主神经主管（尤其是迷跑神经）的碎裂很容易导致显耀的ERP分散，并有助于运转和看护大折返性AT。
AF消融后微折返性AT
微折返性AT的折复返路正常直径<2 cm，正常是医源性的，由PV-LA交壤处、左心耳基底、左心房间隔和左心房前壁等部位的非透壁消融毁伤引起。非透壁毁伤产生慢传导区或受保护的峡部，有助于微折返性ATs的形成和看护。传递到袖珍折复返路的重整或拖带应产生守秘的会通和短PPI。但是，若是一个东谈主试图参加慢传导区的心动过速，那么心动过速远隔的风险可能额外高。接洽到先前等闲消融后心房中万古刻、破裂的电描记图分散等闲，除非通过标测详情了假设的折复返路，不然使用拖带或重整反应来搜索小的折复返路可能是不现实的。在OU-EP实验室，大计谋是领先标测心动过速图。重整或拖带仅在欣忭标测完成后使用，但不明晰心房中的某个区域是否在可重入回路中。在这种情况下，拖带不错被传递到这么的站点以细化欣忭图。若是参加远隔心动过速，激活图仍然足以假想消融计谋。
AF消融后的局灶性AT
Kisler和Kalman博士发表了一系列基于P波形态定位局灶性AT的手稿（JACC 2006；48（5）:1010-7）。但是，在先前进行过房颤消融的患者中，消融病变组会极地面改革心房激活波前。使用P波形态来展望局灶性AT的发源可能是不准确的。在庆幸的日子里，当心动过速远隔并屡次再交运转或心动过速周期长度（CL）舞动>15%时，会诊为局灶性AT。但是，在绝大多数情况下，若是不进行标测，很难分袂局灶性AT和折返性AT。与通常起搏CL产生访佛PPI的折返性心动过速不同，试图用通常起搏CL拖带局灶性AT正常会导致PPI的浩大变化，因为不成拖带局灶AT。
电剖解标测是对局灶性AT进行正确会诊的最准确但最穷苦的智商。在最典型的病例中，发现了离心激活模式，况兼也缺失了很大比例的心动过速CL。该特征不错分袂局灶AT和微折返性AT；不错发现后者的统共这个词心动过速CL，况兼CL的大部分被放弃在时时发达出长破裂电位的小区域内。只怕，局灶性AT正值发源于传导坎坷线隔壁的部位。到澄澈另一侧的传导时刻正值实足长，与心动过速CL相似，给手术者一种过错的印象，即统共这个词心动过速CL依然被画图出来，并过错地将AT会诊为大折返性AT（图10.4）。
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若何画图心房心动过速图？
最迫切的是，会诊是什么心律失常？
在既往进行过房颤消融术的患者中，默契AT的12导联心电图可能看起来像房颤（RR间期不轨则，P波不可见）。即使是典型的右心房扑动也可能看起来非典型。盲目地再行坎坷PVs可能不会摈弃临床AT，除非AT取决于沿着PVI线的时弊折返。CS导管正常是匡助手术者分袂AT和AF的导管。值得注主义是，近端CS，额外是从窦口到Vieussens瓣膜，被CS心肌隐敝。在默契的AT技能，心房和CS心肌电位的分离并不荒废。远场心室电位、游离CS和心房电位可能会产生不轨则的电描记图，导致AF的过错会诊（图10.5）。在OU-EP实验室中，圭臬作念法是将CS导管推入心大静脉（特地Vieussens瓣膜），以最大适度地减少游离CS心肌电位的烦嚣。在图10.5D中，很赫然，在将CS导管进一步推入心大静脉后，临床心律失常是AT，而不是AF。在高密度CARTO标测后，生效消融了AT。
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先拖带照旧先标测？
在OU-EP实验室中，采选耐久是欣忭标测而不是拖带。原因是不言而谕的；欣忭标测提供了对于AT和潜在消融盘算推算的实践上更多的信息。拖带的尝试不错很容易地远隔AT并使其不可疏导。作家明晰地铭记2007年波士顿AF研讨会上的一个现场案例。别称患者在房颤消融术后出现捏续性AT。手术者采选标测AT，而是尝试拖带标测以找出可重入回路的位置。拖带的尝试很快远隔了AT，它无法再被诱发。对于先天性腹黑病开垦患者的AT（如Fontan手术），试图拖带心动过速会导致失去心动过速的风险额外高。此外，很多Fontan患者也有局灶性AT；欣忭标测老是一个更好的采选。
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在OU-EP实验室中，拖带正常在欣忭标测后进行。只怕，拖带被用来详情领先标测哪个心房。为了不远隔靶向AT，作家倾向于将拖带物运输到不太可能容纳AT的心房。举例，在继承屡次AF消融的患者中，临床AT更有可能是LA-AT（举例，导联V1中的高正P波）。若是RA的拖带产生与长PPI的赫然会通，则进行LA的欣忭标测。作家正常将RA拖带物两次运输到RA游离壁，距离三尖瓣环9点钟位置约2cm（图10.7A）。该特定部位位于围绕RA游离壁瘢痕传播的AT的折复返路中，以及CTI依赖性房扑的回路中。此处的拖带对任何一种心动过速齐会产生顷刻的PPI。若是在RA游离壁AT技能将拖带物运输至CTI，赫然会通和长PPI可能会给手术者过错的印象，即该AT发源于左心房。每次起搏CL时拖带两次AT的原因是有助于分袂折返性AT和局灶性AT。前者应产生额外相似的PPI。后者倾向于通过通常的起搏CL产生不同的PPI，因为心动过速仅仅被扼制，而不是被拖带。图10.7B-D显现了别称既往无腹黑手术史的患者出现双环右心房心动过速的典型例子。CTI的拖带显现隐退性拖带，PPI很短，标明这是典型的RA扑动。但是，欣忭标测识别了两个可重入环路。单纯CTI消融不太可能远隔这种AT，这可能导致CTI过度消融并导致填塞。因此，若是拖带阐明了CTI依赖性AFL的会诊，作家倾向于快速标测RA游离壁图。
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先标测哪个心房？
左房性心动过速（LA-AT）可通过三种主要阶梯传导至右心房：巴赫曼束、心房间隔和CS，其发病率按降序罗列（图10.8A）。优先通过CS传导至右心室的左房性心动过速正常发源于左心房的间隔面（图10.8B）。除了上述三种主要旅途外，依然报谈了心房间隔外RA和RSPV之间或RA和LA之间的径直心肌延续。当今尚不明晰这些延续RA和LA的心肌纤维在AT技能对RA和LA之间的传导有多大孝顺。
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标测AT的第一步是决定领先标测哪个腔室。AT的心房激活递次可能会提供一些匡助。举例，若是最早的心房激活位于后外侧CS，则不太可能是右房性心动过速（RA-AT）。但是，RA-AT和LA-AT齐不错产生CSp-CSd或CSd-CSp的欣忭模式。若是CS导管位于心大静脉远端，通过Bachmann氏束传导至左心房的间隔RA-AT不错产生伪装成左心房-AT的CSd-CSp欣忭递次。在手术东谈主员试图拖带或标测AT之前，严慎的作念法是检测心动过速CL的任何舞动。一般来说，若是左心房的CL舞动先于右心房，则标明为LA-AT。违犯，若是在RA中CL舞动先于在LA中CL舞动，则标明存在RA-AT情欲印象qvod，但有一个主要警告。当左心房被等闲消融并形成很多慢传导或传导坎坷区时，位于间隔前壁的左心房-AT可能优先通过巴赫曼束传导至右心房。同期，这些缓慢传导区圮绝了向CS的传导，酿成了一种过错的印象，即RA中的CL舞动先于CS中的CL，并导致过错的论断，即这是RA-AT（图10.8C）。迫切的是，CS导管仅隐敝二尖瓣环隔壁的前外侧LA下方。左心房前壁和后壁的欣忭时刻可能不会被CS导管上的欣忭时刻所反应。若是心动过速CL的舞动和心房欣忭递次无助于详情AT的发源，况兼12导联心电图不指示RA-AT，则OU-EP组的圭臬作念法是，若是患者之前进行过房颤消融，则在莫得拖带的情况下发达左心房图。若是在标测前需要进行拖带，作家从不太可能容纳AT的心室进行超速起搏，以幸免AT过早远隔。从RA拖带LA-AT的典型反应是在不影响心动过速的情况下拖带统共这个词RA。
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